Pflegestufenantrag

Um eine Pflegestufe zu erhalten, müssen pflegebedürftige Versicherungsnehmer zunächst einen Antrag bei der zuständigen Pflegeversicherung stellen. Was Sie dabei beachten müssen, erfahren Sie im folgenden Artikel.

Wer auf Pflege durch Angehörige oder einen Pflegedienst angewiesen ist, weiß, dass Pflege teuer ist. Ein Pflegedienst muss für seine Leistungen bezahlt werden, ein pflegender Angehöriger muss seine Freizeit für die Versorgung eines Elternteils oder Partners opfern, und auch Pflegehilfsmittel oder bauliche Anpassungen des Wohnraums kosten Geld. Um Pflegebedürftige und ihre Angehörigen finanziell zu entlasten, hat die Bundesregierung im Jahr 1995 erstmals eine Pflegeversicherung eingerichtet, um die Kosten, die in der Unterstützung pflegebedürftiger Personen entstehen, zumindest teilweise abzudecken. Seit 2015 hat dieses Gesetz eine grundlegende Neuerung erfahren, die im Zuge der sogenannten Pflegereform zu einer Umstellung der sogenannten Pflegestufen auf Pflegegrade geführt und den Begriff der Pflegebedürftigkeit erweitert hat.

Die Pflegestufen, bzw. die seit Januar 2017 eingeführten Pflegegrade regeln, welche Leistungen eine pflegebedürftige Person von der Pflegeversicherung erhalten kann. Dabei richtet sich die Höhe der Leistungen nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit. Wie und wo aber wird eine Pflegestufe vergeben und was müssen Versicherungsnehmer bei der Beantragung einer solchen beachten?

Wie wird Pflegebedürftigkeit definiert?

Um zu verstehen, auf welcher Grundlage die Pflegeversicherung eine Pflegestufe vergibt, muss zunächst der Begriff der Pflegebedürftigkeit definiert werden. Dieser ist gesetzlich festgelegt und steht im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI, § 14-15). Als pflegebedürftig werden demnach Personen eingestuft, die eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder ihrer Fähigkeiten aufweisen und aus diesem Grund auf die Hilfe anderer angewiesen sind. Dieser Zustand muss dauerhaft, d. h. für mindestens sechs Monate gegeben sein.

Was letztlich über die Vergabe der Pflegestufe und die Höhe der Leistungen, die die Pflegeversicherung ausgibt, entscheidet, ist das tatsächliche Maß an Hilfebedürftigkeit. Während Pflegestufe 0 beispielsweise bei nur sehr geringen körperlichen oder kognitiven Einschränkungen vergeben wird, muss dagegen ein sehr hoher Pflegebedarf, der quasi rund um die Uhr gegeben ist, benötigt werden, um in die höchste Pflegestufe 3 eingestuft zu werden. Wenn ein Angehöriger erkennt, dass das Maß an Pflege und Versorgung zunimmt und ein normales Maß übersteigt, sollte in jedem Fall ein Antrag auf Pflegebedürftigkeit gestellt werden – der Antrag ist kostenlos und kann, je nach Pflegeaufwand zu einer Ablehnung oder aber einer Erteilung einer Pflegestufe führen.

Wann sollte die Antragstellung erfolgen?

Wer sich unsicher ist, ob der tägliche Hilfebedarf eines Angehörigen tatsächlich eine Pflegestufe rechtfertigt, kann vor der Antragstellung zunächst dokumentieren, wie viel Pflege und Unterstützung im Einzelnen notwendig ist, um den Pflegebedürftigen in seinem Alltag zu entlasten. Eine solche Dokumentation wird als Pflegetagebuch bezeichnet – darin sollte jede noch so kleine Pflegehandlung notiert werden, auch solche Verrichtungen, die sich mehrfach am Tag wiederholen. Da die Vergabe einer Pflegestufe sich nach dem tatsächlichen täglichen Zeitaufwand richtet, sollte zudem dokumentiert werden, wie lange die Pflegehandlungen dauern und wie oft diese am Tag erfolgen.

Da der Versicherungsnehmer selbst aber mit der Antragstellung bei der Pflegeversicherung im Grunde nichts verlieren kann, lohnt sich der Antrag auf Pflegebedürftigkeit in jedem Fall. Wird dem Pflegebedürftigen eine Pflegestufe zuerkannt, kann er die Leistungen rückwirkend zum Zeitpunkt der Antragstellung erhalten. In dieser Hinsicht kann es sich sogar lohnen, den Antrag so schnell wie möglich zu stellen, und erst zum Zeitpunkt der Antragstellung mit dem Führen eines Pflegetagebuchs zu beginnen.

So erfolgt die Antragstellung

Der Antrag kann zunächst formlos erfolgen und wird in schriftlicher Ausfertigung bei der Pflegekasse des Versicherten eingereicht. Diese ist in der Regel an die Krankenkasse angeschlossen. Bei der Formulierung des Antrags ist zu beachten, dass nur der Versicherungsnehmer selbst den Antrag stellen darf, nicht jedoch der pflegende Angehörige. Für Kinder, die jünger als 18 Jahre sind, müssen die Eltern im Namen des Kindes den Antrag auf Pflege stellen. Allein in dem Fall, dass die pflegebedürftige Person nicht mehr in der Lage ist, den Antrag eigenhändig zu unterzeichnen, darf eine vertretungsberechtigte Person den Antrag im Namen des Versicherungsnehmers stellen. Vertretungsberechtigt ist z. B. ein gesetzlich bestimmter Vormund oder ein durch eine Patientenverfügung bestimmter Angehöriger.

Nachdem der Antrag bei der Pflegeversicherung eingereicht wurde, übernimmt diese die nächsten Schritte. So wird in der Regel ein zeitnaher Termin bestimmt, an dem der Medizinische Dienst der Krankenkassen einen Begutachtungsbesuch bei dem Versicherungsnehmer durchführt. Im Rahmen dieses Besuchs schätzt der Gutachter ein, wie umfangreich der tägliche Pflegeaufwand tatsächlich ist und wie viele Minuten am Tag die Versorgung des Pflegebedürftigen durchschnittlich umfasst. Zur Vorbereitung dieses Termins sollte das weiter oben bereits erwähnte Pflegetagebuch detailliert geführt werden – neben körperlichen Anforderungen an die Pflege gehören dazu auch Notizen über kognitive Einschränkungen, z. B. Ausdrucksformen einer Demenzerkrankung, da auch diese einen starken Einfluss auf den täglichen Pflegeaufwand haben können. Ergänzend sollte der Versicherungsnehmer oder sein pflegender Angehöriger Dokumente der behandelnden Ärzte anfordern, um beispielsweise Operationsberichte oder Diagnosen und Befunde vorlegen zu können, die den Pflegebedarf gegenüber der Pflegeversicherung untermauern.