Wie wird die Pflegestufe (heute: Pflegegrad) beantragt?

Pflegebedürftige erhalten mit der Einstufung in eine bestimmte Pflegestufe bzw. seit 2017 in einen bestimmten Pflegegrad zahlreiche Pflegeleistungen, die sie in ihrem Alltag unterstützen und das tägliche Leben erleichtern.

Doch viele Pflegebedürftige und auch deren Angehörige wissen oft nicht, was sie konkret tun müssen, um die entsprechende Pflegestufe (neu: Pflegegrad) zu erhalten. Zum Teil herrscht Unsicherheit oder auch Angst vor dem Kampf mit den Behörden. Auf den folgenden Seiten erfahren Sie, wie Sie die Pflegestufe bzw. den Pflegegrad beantragen können und welche Unterlagen Sie für den Antrag benötigen.

 
Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen
 

Vielen Pflegebedürftigen ist gar nicht bewusst, dass sie Anspruch auf Pflegeleistungen haben. Auch über die einzelnen Leistungen, die den Patientinnen und Patienten zustehen, herrscht oft Unklarheit. Ohne attestierte Pflegestufe, die 2017 von fünf sogenannten Pflegegraden abgelöst wurde, ist es nicht möglich, Pflegeleistungen zu erhalten, auch wenn der oder die Pflegebedürftige sie dringend benötigt. Aus diesem Grund ist es enorm wichtig, eine Pflegestufe bzw. einen Pflegegrad zu beantragen, um so den kompletten Umfang der Pflegeleistungen zu erhalten. Sie werden sehen, die Beantragung ist nicht so kompliziert wie vermutet, denn es gibt klare gesetzliche Regeln.

 

Die Bedeutung der Pflegestufe (Pflegegrad) für den Erhalt von Ihren Pflegeleistungen

Um die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss die Pflegeversicherung zunächst eine Pflegestufe (neu: Pflegegrad) bewilligen. Dies geschieht allerdings nicht automatisch, Sie müssen Ihre Pflegestufe bzw. Ihren Pflegegrad beantragen und sich dafür an Ihre Pflegekasse wenden. In den meisten Fällen ist diese an die gesetzliche Krankenkasse angeschlossen, Ihre private oder gesetzliche Krankenkasse kann Ihnen hierzu aber immer Auskunft geben.

Dieses Vorgehen ist gesetzlich vorgeschrieben: Erst nachdem Sie die Pflegestufe (den Pflegegrad) bei Ihrer Pflegekasse beantragt haben, können Sie die Ihnen zustehenden Pflegeleistungen empfangen.

Zwar folgt der Pflegestufenantrag/Pflegegradantrag grundsätzlich einem fest vorgegebenen Ablauf, trotzdem kommt es beim Erstantrag für die Pflegestufe (den Pflegegrad) immer wieder zu Problemen. Bei uns erhalten Sie alle wichtigen Informationen und Tipps, damit Sie alle Schwierigkeiten umschiffen und im Ergebnis zeitnah Ihre Pflegestufe bzw. Ihren Pflegegrad zu erhalten.

Der Pflegeantrag

Der Pflegeantrag ist der wichtigste Schritt auf Ihrem Weg zu den Pflegeleistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Sofern Sie bisher noch keine Pflegeleistungen in Anspruch genommen haben, müssen Sie einen sogenannten Erstantrag bei Ihrer Pflegekasse stellen. Erst nach dessen Genehmigung können Sie Pflegegeld oder Pflegesachleistungen erhalten.

Formloser Antrag auf Pflegeleistungen

Den Antrag auf eine Pflegestufe (neu: Pflegegrad) können Sie formlos stellen. Was heißt das konkret?

Formlos bedeutet, dass Ihr Antrag nicht nach vorgegebenen Formularen und Fristen eingereicht werden muss. Sie sind in der Wahl der Antragsstellung frei und haben dafür verschiedene Möglichkeiten. Zum einen können Sie einen einfachen Anruf bei der Pflegekasse tätigen und Ihren Wunsch nach einer Pflegestufe (neu: Pflegegrad) für sich selbst oder für pflegebedürftige Angehörige mitteilen. Sofern Ihre Pflegestufe bzw. Ihr Pflegegrad bewilligt wird, ist der Tag Ihres Anrufes auch gleichzeitig der Beginn des Leistungszeitraums.

Die Vorteile eines einfachen Anrufes liegen klar auf der Hand: Der Antrag ist schnell gestellt der damit verbundene Aufwand für Sie gering. Oftmals kommt es bei der Beantragung einer Pflegestufe/eines Pflegegrads per Telefon jedoch zu Problemen, die Bearbeitung läuft ab und an schleppend. Sofern Sie nach einigen Tagen noch keine Rückmeldung auf Ihren Antrag erhalten haben, sollten Sie auf jeden Fall nochmals nachfragen, ob Ihr Antrag auch wirklich als solcher aufgenommen wurde und die entsprechenden nächsten Schritte veranlasst wurden. Bei einem telefonischen Antrag haben Sie leider im Streitfall keinerlei Nachweis darüber, zu welchem Datum Sie Ihren Antrag gestellt haben.

Zum anderen haben Sie die Möglichkeit, einen formlosen schriftlichen Antrag zu stellen. Hier gilt als Tag der Antragstellung das Datum des Poststempels. Um bei späterer Uneinigkeit über den Leistungsbeginn einen entsprechenden Nachweis vorlegen zu können, reichen Sie den Antrag auf Pflegestufe bzw. auf einen Pflegegrad am besten auf dem Postweg per Einschreiben mit Rückschein ein. Auch bei einem Antrag per Fax haben Sie ebenfalls einen eindeutigen Nachweis über den Zeitpunkt der Antragstellung.

Im Normalfall muss der Antrag auf eine Pflegestufe (seit 2017: Pflegegrad) von der pflegebedürftigen Person gestellt werden. Es gibt allerdings auch Ausnahmen. Ist die pflegebedürftige Person aus körperlichen und/oder seelischen Gründen nicht in der Lage, den Antrag selbst zu stellen, darf dies auch eine bevollmächtigte Person übernehmen. Vorausgesetzt wird hierfür eine Pflegevollmacht, die dem pflegenden Angehörigen oder der Pflegekraft zuvor übertragen wurde.

Den Antrag korrekt ausfüllen

Bei Ihrer Pflegeversicherung erhalten Sie in der Regel ein Formular, das Sie für die Antragsstellung nutzen können. Dies kann Ihnen per Post zugesendet werden, Sie können es aber auch online abrufen.

Zu den einzelnen Punkten des Antragsformulars:

  1. Personalien Pflegebedürftiger

    Zunächst müssen die persönlichen Daten der pflegebedürftigen Person ausgefüllt werden. Der Pflegebedürftige ist gleichzeitig der Versicherungsnehmer. Die Empfängeradresse Ihrer Pflegeversicherung ist bereits vorgedruckt, sodass Sie sich darum nicht kümmern müssen.

    Wichtig: Es müssen an dieser Stelle die Daten des Pflegebedürftigen, nicht die Informationen der Vertrauensperson beziehungsweise des Bevollmächtigten eingetragen werden.

  2. Bevollmächtigte Person und Art der Pflege

    In diesem Abschnitt definieren Sie Ihre Pflegesituation und wählen das Umfeld, in dem die Pflege stattfinden soll.
    Folgende Pflegesituationen stehen Ihnen zur Auswahl:

    • häusliche Pflege durch einen Angehörigen oder eine andere vertraute Privatperson wie zum Beispiel langjährige Freunde,
    • ambulante Pflege durch einen Pflegedienst (auch Tages- und Nachtpflege),
    • eine Kombination aus häuslicher und ambulanter Pflege durch eine vertraute Person und einen Pflegedienst,
    • stationäre Pflege in einem Pflegeheim oder einer Behinderteneinrichtung.

    Wichtig: Sie können nur eine der genannten Optionen wählen. Bevor Sie eine Entscheidung über die Art der Pflege treffen, sollten Sie sich genau über die Vor- und Nachteile der einzelnen Varianten informieren und Ihren Wunsch mit Angehörigen und/oder einem Pflegeberater besprechen.

  3. Betreuer bzw. schriftlich bevollmächtigte Ansprechperson

    Hier haben Sie die Möglichkeit, eine bevollmächtigte Person einzutragen. Für den Fall einer Handlungs- oder Entscheidungsunfähigkeit verfügen Angehörige häufig über eine Pflege- oder Betreuungsvollmacht. Die Angabe einer bevollmächtigten Person ist sinnvoll, die entsprechenden Dokumente können Sie dem Antragsformular beifügen.
    Es ist empfehlenswert, hier außerdem die Kontaktdaten Ihres Hausarztes oder Ihrer Hausärztin anzugeben. Sollten Rückfragen von Seiten der Pflegekasse bestehen, kann sich diese dann direkt mit den behandelnden Ärzten in Verbindung setzen.

  4. Konto für beantragte Pflegeleistungen

  5. Um die bewilligten Leistungen an den Versicherungsnehmer auszahlen zu können, benötigt die Pflegeversicherung eine aktuell gültige Kontoverbindung. Je nach Art der Pflege können das unterschiedliche Konten sein. Direkt an den Pflegebedürftigen werden beispielsweise Pflegegeld und Pflegehilfsmittel gezahlt. Anders sieht die Situation bei ambulanten Pflegesachleistungen aus, denn diese werden über den mit der Pflege beauftragten Pflegedienst abgerechnet.

    Auf welches Konto die veranschlagten Beträge fließen sollen, ist Ihnen überlassen. Ob die finanziellen Mittel der Pflegeleistungen auf Ihr eigenes Konto eingehen sollen (Selbstversorgung, häusliche und stationäre Pflege) oder auf dem einer bevollmächtigten Vertrauensperson (häusliche oder ambulante Pflege), sollten Sie deswegen vorher genau mit Ihrer Vertrauensperson und/oder einem Pflegeberater besprechen.

    Wichtig: Fügen Sie unbedingt die entsprechenden Dokumente für den Nachweis bei (Vollmachten, Pflegeaufträge, etc.).

  6. Gesundheitlich bedingte Einschränkung der Selbstständigkeit

    In diesem Abschnitt sollten Sie übersichtlich beschreiben, warum Sie eine Pflegestufe bzw. neu einen Pflegegrad benötigen. Hierzu sind wichtige Informationen über Ihre gesundheitliche Situation sowie Ihre Anforderungen an die Pflege von Bedeutung. Mit dem seit Anfang 2017 gültigen Pflegestärkungsgesetz II wurde ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff implementiert. Der Fokus liegt nun auf der Frage, wie selbstständig der Patient oder die Patientin ist. Dabei sind folgende Aspekte von Bedeutung: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte.

    Über Ihre Pflegestufe bzw. den Pflegegrad und die damit verbundenen Leistungen entscheidet die Pflegeversicherung erst nach Eingang des Antrages. Ein Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) unterzieht Ihre Angaben hierfür einer gründlichen Überprüfung.

    In diesem Abschnitt Ihres Antrages haben Sie die Möglichkeit, dem Sachbearbeiter der Krankenkasse schon vorab einen guten Überblick über Ihre Situation zu geben. Diese ersten Informationen kann der Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) als Grundlage für seine Einschätzung Ihrer Pflegesituation nutzen. Es folgt ein Begutachtungstermin, für den Sie ärztliche Befunde und Diagnosen zusammenstellen und bereithalten sollten.

  7. Begutachtungstermin

  8. Der Begutachtungstermin mit dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) ist ausschlaggebend für die Bewilligung der Pflegestufe bzw. des Pflegegrades durch die Pflegeversicherung.
    Die Pflegekasse vergibt den Termin für den Begutachtungstermin. In einem Wochentagsraster haben Sie die Möglichkeit, Ihre Verfügbarkeit anzugeben. Der MDK versucht, sich nach Ihren Angaben zu richten, allerdings besteht keine Gewähr auf einen Termin nach Ihren Wünschen. Sie werden rechtzeitig schriftlich oder telefonisch über den Begutachtungstermin, der in der Regel in Ihrem privaten Wohnumfeld stattfindet, informiert.

  9. Erklärung zum Antrag auf Pflegeleistungen und zur Entbindung von der Schweigepflichtnach §18 Abs. 4 des Elften Sozialgesetzbuches (SGB XI)

    Am Ende des Formulars müssen Sie noch einigen rechtlichen Punkten zustimmen, u.a.

    • rechtliche Absicherung der Pflegekasse (samt eidesstattlicher Erklärung),
    • Datenschutzerklärung,
    • Einwilligung in die Erstellung eines Pflegegutachtens durch den MDK,
    • Entbindung von der Schweigepflicht.

    Sie versichern mit Ihrer Unterzeichnung, dass Sie den Antrag auf eine Pflegestufe (seit 2017: Pflegegrad) persönlich stellen und den weiteren Schritten des Antragsverfahrens zustimmen. Der Pflegekasse dient dies zur rechtlichen Absicherung.

    Da sich die Pflegekasse ein umfassendes Bild über Ihre Pflegesituation machen muss, ist es möglich, dass sie mit Menschen aus ihrem pflegerischen Umfeld und/oder ihrem Hausarzt oder Ihrer Hausärztin spricht. Diese Kommunikation wird durch die Schweigepflichtentbindung vereinfacht.

    Wichtig: Lesen Sie sich alle Punkte und Erklärungen vor Unterzeichnung gewissenhaft und in Ruhe durch. Nehmen Sie sich die nötige Zeit und wenden Sie sich bei Fragen an Ihre Pflegeversicherung oder einen Pflegeberater. Überprüfen Sie zum Schluss nochmal alle gemachten Angaben zum Antragssteller wie auch zum Bevollmächtigten.

    Sofern alle Abschnitte des Antragsformulars ausgefüllt sind und Sie die markierten Stellen unterschrieben haben, kann der Pflegestufenantrag/Pflegegradantrag abgeschickt werden.

    Wichtig: Als Pflegebedürftiger müssen Sie den Antrag persönlich unterzeichnen. Ausnahme: Sie haben hierzu einen Bevollmächtigten bestimmt.

    Bis Sie einen Begutachtungstermin mit dem MDK-Gutachter bekommen, können einige Wochen vergehen. Sie können diese Zeit nutzen, um sich sorgfältig mit Angehörigen und einem Pflegeberater auf die Begutachtung vorzubereiten.

Der Termin mit dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkasse)

Nachdem Sie den Antrag auf eine Pflegestufe bzw. einen Pflegegrad bei Ihrer Pflegekasse eingereicht haben, ist der erste Schritt getan und das Verfahren angeschoben. Ihre Krankenkasse weiß nun darüber Bescheid, dass von Ihrer Seite Pflegebedarf besteht. Die Versicherung ist ab diesem Zeitpunkt dazu verpflichtet, Ihren Antrag zu prüfen.

Zur Begutachtung des pflegebedürftigen Versicherungsnehmers beauftragt die Versicherung den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Daraufhin vereinbart der MDK mit Ihnen einen Tag, an dem der Pflegebegutachter Ihre Pflegesituation aufnehmen und die Voraussetzung für eine Pflegestufe (neu: Pflegegrad) überprüfen wird. Der MDK versucht dabei, die von Ihnen angegebenen Terminvorschläge zu berücksichtigen. In der Regel meldet sich der Gutachter einige Tage vor seinem Besuch bei Ihnen. Sie haben dann noch Zeit, einzuplanen, welche Personen bei der Begutachtung anwesend sein sollen. Neben der pflegebedürftigen Person sollten auch ein Angehöriger und/oder eine Pflegeperson anwesend sein. Sofern Sie den Termin nicht einhalten können, kann dieser verschoben werden. Zur besseren Planung haben Sie die Möglichkeit, anstatt eines Zeitfensters (z. B. Montag 14-16 Uhr) eine genaue Uhrzeit zu fordern.

Der MDK ist nur für Versicherungsnehmer einer gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung zuständig. Privatpatienten erhalten einen Begutachtungstermin von Medicproof – dem medizinischen Dienst der privaten Krankenkasse.

In der Regel findet der Begutachtungstermin dort statt, wo der Pflegebedürftig lebt. Das bringt mehrere Vorteile mit sich:

  • Sie können sich in Ihrem gewohnten Umfeld aufhalten.
  • Eine Anreise ist nicht notwendig.
  • Der Gutachter kann sich ein genaueres Bild über die Pflegebedürftigkeit machen, da er den Pflegebedürftigen in seinem gewohnten Umfeld erlebt.
  • Die Wohnverhältnisse geben dem Gutachter Aufschluss über eventuell wohnumfeldverbessernde Maßnahmen.

Der Gutachter kann sich unabhängig davon, ob der Antragsteller in häuslicher Umgebung oder in einer stationären Einrichtung lebt, ein realistisches Bild zur Pflegesituation machen. Die entsprechende Einstufung in die passende Pflegestufe bzw. den passenden Pflegegrad wird dadurch begünstigt.

Falls sich die pflegebedürftige Person zum Zeitpunkt des Erstantrags im Krankenhaus befindet, kann eine Begutachtung auch dort sinnvoll sein, sofern sie anschließend in einer stationären Pflegeeinrichtung untergebracht wird. Anderenfalls sollte die Begutachtung auf einen Zeitpunkt verschoben werden, zu dem die pflegebedürftige Person wieder in ihrem gewohnten Umfeld lebt.

Vorbereitungen vor dem Begutachtungstermin

Die Begutachtung ist in ihrem Ablauf weitgehend festgelegt. Seit dem 1. Januar 2017 gilt dabei ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff in der Pflegeversicherung. Es werden Menschen mit Demenz, Patienten mit geistigen und psychischen Einschränkungen ebenso wie Menschen mit körperlichen Problemen berücksichtigt.

In Folge dessen kommt es auch zu Änderungen in der konkreten Begutachtungspraxis. Der Gutachter überprüft Ihren Pflegebedarf anhand eines Fragebogens, der aus 64 einzelnen Fragen besteht und die oben skizzierten Beeinträchtigungen, die körperlicher, kognitiver und psychischer Art sein können, beinhält. Dieser Fragebogen wird auch als „Neues Begutachtungsassessment“, kurz NBA bezeichnet.

Online haben Sie die Möglichkeit, sich das sogenannte Pflegetagebuch herunterzuladen, um sich auf den Begutachtungstermin optimal vorbereiten zu können. Das Pflegetagebuch kann Sie dabei unterstützen, Ihren tatsächlichen Pflegebedarf einzuschätzen und zu dokumentieren.

 
Pflegetagebuch Muster downloaden
 

Aus juristischer Sicht stellt das Pflegetagebuch jedoch keinen Beweis für den Pflegebedarf dar. Vielmehr dient es Ihnen und Ihren Angehörigen, um ihren täglichen Pflegebedarf, krankheitsbedingte Besonderheiten oder psychische Problemlagen festzuhalten. Außerdem kann es eine hilfreiche Stütze sein, um sich selbst während der Begutachtung an alle relevanten Punkte zu erinnern.

Auch wenn das Pflegetagebuch keine juristische Beweiskraft besitzt, dient es als sinnvolles Kontrollorgan. Sollte Ihr Antrag auf eine Pflegestufe bzw. seit 2017 einen Pflegegrad beispielsweise abgelehnt werden oder empfinden Sie Ihre Einstufung als zu niedrig, können Sie das offizielle Pflegegutachten mit Ihren eigenen Notizen aus dem Pflegetagebuch abgleichen. Falls Sie Widerspruch einlegen, haben Sie hier eine gute Datengrundlage.

Wichtig: Achten Sie unbedingt auf die Aktualität Ihrer Pflegetagebuch-Vorlage. Zudem muss sie den Kriterien des „Neuen Begutachtungsassessments“ folgen und die erwarteten Fragen enthalten. Für eine bessere Verständlichkeit hilft Ihnen eine Liste mit Erläuterungen beim Ausfüllen.

Begutachtung zur Erhöhung der Pflegestufe/des Pflegegrades

Das Begutachtungsverfahren zum Erhalt einer Pflegestufe (seit 2017: Pflegegerad) folgt zwar einem vorgegebenen Muster, trotzdem werden Anträge häufig abgelehnt oder die Einstufung in eine der drei Pflegestufen bzw. in einen der fünf Pflegegrade ist zu niedrig.

Dabei ist für die betroffenen Patienten die Einschätzung von großer Bedeutung, geht doch eine höhere Pflegestufe bzw. ein höherer Pflegegrad immer mit einer Erhöhung des geldwerten Leistungsanspruchs einher. Die Summen, um die es hier geht, können folgendermaßen geschätzt werden:

  • Eine Erhöhung von Pflegegrad 1 auf Pflegegrad 2: ca. € 20.000 an höheren Pflegeleistungen
  • Eine Erhöhung von Pflegegrad 2 auf Pflegegrad 3: ca. € 15.000 an höheren Pflegeleistungen
  • Eine Erhöhung von Pflegegrad 3 auf Pflegegrad 4: ca. € 8.000 an höheren Pflegeleistungen
  • Eine Erhöhung von Pflegegrad 4 auf Pflegegrad 5: ca. € 9.000 an höheren Pflegeleistungen

Verschiedene Gründe können zu einer fehlerhaften Einstufung der Pflegestufe (neu: des Pflegegrades) führen. Der Gutachter kann sich nur für verhältnismäßig kurze Zeit ein Bild von der konkreten Situation des Pflegebedürftigen machen – hier kann leicht ein falsches oder verzerrtes Bild entstehen. Zudem verläuft die Bewertung einzelner Faktoren äußerst komplex.

Als Grundlage für die Entscheidung, ob eine Pflegestufe (neu: ein Pflegegrad) gewährt wird oder nicht, dient dennoch einzig und allein die Begutachtung durch den MDK oder (bei Privatversicherten) durch Medicproof. Bei der Begutachtung kommt es immer wieder zu Fehlern, die sich auf die nachfolgende Erstellung eines Pflegegutachtens auswirken können. Dies liegt oft in der vergleichsweise kurzen Zeit begründet, die dem Gutachter bei seinem Hausbesuch zur Verfügung steht.

Hierfür gibt es vielfältige Gründe:

  • Der Gutachter hat nicht ausreichend Zeit, um sich ein realistisches Bild der Pflegesituation machen zu können.
  • Ärztliche Dokumente werden nicht vorgelegt. Wichtige Aspekte zur Pflegesituation werden nicht angesprochen.
  • Der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen wird falsch eingeschätzt. Oftmals versuchen pflegebedürftige Personen fitter und gesünder zu wirken, als sie tatsächlich sind, da die Pflegebedürftigkeit als Makel oder Schwäche angesehen wird.
  • Falsche Einschätzung der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen.
  • Einschränkungen wie Demenz oder psychische Problemlage können nicht mit Sicherheit bestimmt werden.
  • Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sind überfordert und wissen nicht, welche Leistungen ihnen zustehen.

Insbesondere beim ersten Antrag einer pflegebedürftigen Person stimmt das Gutachten oftmals nicht mit der tatsächlichen Pflegesituation überein. Dies ist nicht weiter verwunderlich. Wer das erste Mal mit den Themen Pflegeleistungen, Pflegetagebuch und Begutachtungstermin konfrontiert wird, ist oft überfordert und nicht mit dem Vorgehen des Gutachters vertraut.

Faktoren wie Unkenntnis, Unsicherheit und Verständigungsprobleme können die Kommunikation mit dem Gutachter erschweren. Das Bewertungssystem zur Pflegesituation ist zudem äußerst komplex und für Laien oftmals kaum nachzuvollziehen. Der Gutachter hat gleichzeitig kaum eine Chance, sich ein realistisches Bild zur Pflegesituation zu machen und eine entsprechende Entscheidung zu treffen, wenn bestimmte Aspekte zur Pflegesituation nicht angesprochen werden und Fragen offenbleiben.

Im schlimmsten Fall kann die beantragte Pflegestufe/der beantragte Pflegegrad abgelehnt werden. Auch kann die Einstufung in die Pflegestufe oder den Pflegegerad zu niedrig erfolgen. Diese Situationen lassen sich vermeiden: Ziehen Sie einen Experten hinzu, der beratend und unterstützend zur Seite steht und bei Fragen und Unklarheiten jederzeit weiterhilft.
Einen solchen Partner finden Sie in uns. Gerne unterstützen wir Sie bei allen relevanten Schritten, von der Antragsstellung bis hin zum Begutachtungstermin und auch darüber hinaus. So erhalten Sie die Pflegeleistungen, die Ihnen zustehen.

Wichtig: Zu einer professionellen Beratung sind Sie nicht verpflichtet. Sie haben genauso die Möglichkeit, der Pflegeversicherung gegenüber allein aufzutreten. Sie können in diesem Fall Fehler vermeiden, indem Sie Ihr Pflegetagebuch besonders gewissenhaft anlegen und Ihrem Gutachter eine Kopie der Pflegenotizen aushändigen.

Ehemalige Härtefallregelung

Mit der Neuausrichtung der Pflegegrades, die zum 1. Januar 2017, die bisherigen Pflegestufen ersetzen, entfällt auch die ehemalige Härtefallregelung. Bisher war es möglich, Pflegestufe 2 mit einer Härtefallregelung zu erhalten. Betroffene sind ab 2017 automatisch in Pflegegrad 5 eingestuft. Mit diesem Pflegegrad wird die „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung“ bescheinigt.

Wie läuft die MDK-Begutachtung ab?

Als Grundlage für die Bewertung der Pflegebedürftigkeit dient das „Neue Begutachtungsassessment“. Die darin enthaltenen 64 Fragen wurden gesetzlich definiert, es werden Kriterien überprüft, die dem Gutachter alle wichtigen Informationen zur Pflegebedürftigkeit vermitteln sollen. Bei der Begutachtung soll im Wesentlichen festgestellt werden, in welchem Maße die pflegebedürftige Person ihren Alltag noch selbstständig gestalten kann. Dabei gilt der noch vorhandene Grad der Selbstständigkeit als Maß für den neu eingeführten Pflegegrad, der die Pflegestufe, die anhand des Zeitaufwandes berechnet wurde, ablöst. Der Pflegegrad fällt umso höher aus, je weniger selbstständig die pflegebedürftige Person noch handeln kann.

Durch den Gesetzgeber sind verschiedene Kriterien definiert, die im Einzelnen geprüft werden müssen. Der Begutachtungskatalog folgt dem sogenannten Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) von 2017. Folgende Bereiche liegen laut dem Kriterienkatalog vom 1. Januar 2017 einer eindeutigen Einschätzung der Pflegebedürftigkeit zugrunde:

  • Mobilität,
  • Vorhandensein kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten,
  • Verhaltensweisen und psychische Problematiken,
  • Fähigkeit zur Selbstversorgung,
  • Anforderungen bzw. Belastungen durch Krankheiten bzw. Therapien,
  • Gestaltung sozialer Kontakte und des alltäglichen Lebens.

Der MDK-Gutachter benötigt circa zwei Stunden, um alle sechs Kriterien sorgfältig überprüfen zu können. Eine realistische Bewertung der Pflegesituation ist anderenfalls kaum möglich. Der Begutachtungstermin bildet die Grundlage für die anschließend erfolgende fachgerechte und begründete Einschätzung für Ihren Pflegebedarf, so wird die Pflegestufe/der Pflegegrad festgelegt.

Die Realität sieht häufig jedoch anders aus. Nur die wenigsten Begutachtungstermine sind tatsächlich so ausführlich. Durchschnittlich dauert eine Begutachtung sogar weniger als eine Stunde. Grund hierfür ist die hohe Anzahl an pflegebedürftigen Personen, die begutachtet werden müssen. Folglich können die meisten Begutachtungen nur sehr oberflächlich durchgeführt werden. Zusätzlich zur bereits thematisierten Unkenntnis zahlreicher Betroffenen können oberflächlich durchgeführte Begutachtungen zu einer Fehleinschätzung führen, welche sich auf die Höhe der Pflegeleistungen auswirken kann.

Es liegt also größtenteils in Ihrer Hand, sich umfassend auf den Begutachtungstermin vorzubereiten und die Arbeit des Gutachters einerseits zu erleichtern und andererseits auch zu kontrollieren. Bestehen Sie darauf, dass alle 64 Fragen besprochen und Ihre Antworten entsprechend notiert werden. Es ist Ihr Recht, sämtliche Themen, die Ihnen wichtig erscheinen, anzusprechen, auch wenn der Gutachter unter Zeitdruck steht. Haben Sie keine Scheu, nachzuhaken. Nach Abschluss der Begutachtung dürfen Sie auf eine erste Einschätzung des Gutachters bestehen.

Mit einer entsprechenden Vorbereitung und einer gewissenhaften und detaillierten Führung des Pflegetagebuches können Sie dem Gutachter – auch wenn er wenig Zeit hat – umfassende Informationen mit auf den Weg geben. Je mehr Daten und Informationen er erhält, desto fachgerechter wird seine Einschätzung ausfallen.

Ein gewissenhaftes Ausfüllen des Pflegetagebuchs ist bereits eine Menge wert. Es gibt jedoch weitere Maßnahmen und Vorbereitungen, die Sie treffen müssen. Wichtige Dokumente, die dem Gutachter bei seiner Einschätzung helfen können, sollten gebündelt zusammengestellt werden. Hierzu gehören:

  • ärztliche Diagnosen und Befunde,
  • schriftliche Anordnungen therapeutischer Leistungen,
  • schriftliche Anordnungen pflegerischer Leistungen
  • ggf. eine ärztliche Einschätzung der Pflegebedürftigkeit sowie
  • Krankenhaus- und Entlassungsberichte.

Der Gutachter ist dazu verpflichtet, bei seiner Erstellung des Pflegegutachtens ärztliche Diagnosen und Empfehlungen zu berücksichtigen. Aus diesem Grund haben Sie einen Vorteil, wenn Sie im Zuge der Begutachtung Ihren Hausarzt gezielt nach einer Einschätzung fragen: Diagnosen, die einen Pflegeantrag unterstützen, können Sie bei Ihrem Begutachtungstermin mit einbeziehen.

Sonderfall: Pflegestufenbegutachtung nach Aktenlage

Es bestehen Ausnahmefälle, in denen der MDK auf einen Begutachtungstermin bezüglich der Pflegestufe oder des Pflegegrades mit Hausbesuch verzichten kann. Hier erfolgt die Begutachtung nach Aktenlage. Dieses Vorgehen kann erforderlich sein, wenn Eile geboten ist. Soll eine pflegebedürftige Person beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt in einem Pflegeheim untergebracht werden, kann das Antragsverfahren damit beschleunigt werden. In diesem Fall erfolgt die fachgerechte Begutachtung erst nach Einzug in die stationäre Pflegeeinrichtung.

Je nachdem, wie der Begutachter des MDK die Pflegesituation dann einstuft, ist es möglich, dass die bereits bewilligte Pflegestufe (der bereits bewilligte Pflegegrad) wieder aberkannt wird, wenn sich kein ausreichender Nachweis für diese Einstuftung finden lässt. Nur mit anerkannter Pflegestufe (seit 2017: Pflegegrad) ist die Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung erlaubt. In diesem Fall müsste der Pflegebedürftige wieder aus dem Pflegeheim ausziehen und in die häusliche Pflege zurückkehren. Ein solcher Umzug geht vielfach mit hohen Kosten und Anstrengungen einher. Um diese zu vermeiden, sollten betroffene Pflegebedürftige umgehend Widerspruch bei der Versicherung einlegen. In diesem Fall sollten Sie außerdem einen Experten hinzuziehen, der für Sie überprüft, ob Ihnen nicht doch Pflegeleistungen und damit auch ein Platz in einem Pflegeheim zustehen.

Ein Widerspruch gegen einen Ablehnungsbescheid oder eine zu niedrige Einstufung lohnt sich fast immer. Können Sie Ihren Widerspruch ausreichend begründen, steht die Pflegeversicherung in der Pflicht, eine neue, genauere Prüfung vorzunehmen. Häufig führt das dazu, dass die im beschleunigten Verfahren bewilligte Pflegstufe (bzw. der bewilligte Pflegegrad) durchgesetzt werden kann. In Ausnahmefällen ist sogar eine Höherstufung möglich. Wir stehen Ihnen gerne auch in dieser Situation mit unserem Expertenwissen zur Seite.

 
Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen
 

Bescheid zur Pflegestufe prüfen

In der Regel erhalten Sie wenige Tage nach dem Begutachtungstermin einen schriftlichen Bescheid. Darin informiert Sie die Pflegeversicherung darüber, wie über Ihren Antrag entschieden wurde. Der Bescheid besteht aus der schriftlichen Einschätzung der Pflegesituation aus Sicht des MDK sowie der bewilligten Pflegestufe (des Pflegegrades). Nur kurze Zeit später erhalten Sie die Auszahlung der bewilligten Pflegeleistungen.

Wichtig: Die Pflegekasse ist dazu verpflichtet, die Zahlungen rückwirkend zum Tag der Antragsstellung zu leisten. Überprüfen Sie, sobald Sie Ihre erste Zahlung erhalten haben, ob Ihnen auch Leistungen für den Zeitraum zwischen der Antragstellung und dem Bescheid überwiesen wurden. Ein Beispiel:

Erste telefonische Kontaktaufnahme: 10.12.2017

Tag der schriftlichen Antragstellung: 15.12.2017

Datum der MDK-Begutachtung: 04.01.2018

Datum des Bescheids: 19.01.2018

Ihre erste Zahlung sollte am 31.01.2018 eingehen. In dieser Zahlung sollten auch die Leistungen für den Zeitraum ab dem 10.12.2017 enthalten sein, da Sie die Pflegestufe (neu: den Pflegegrad) an diesem Datum beantragt haben.

Sofern bereits zwischen der Antragstellung und der Bewilligung der Pflegestufe (des Pflegegrades) ein Pflegedienst in Anspruch genommen wurde oder der Pflegebedürftige in einem Pflegeheim untergebracht war, erhält der Betroffene seine Leistungen ebenfalls rückwirkend. Ausschlaggebend ist hierfür der Tag der Antragsstellung – sofern Pflegeleistungen vor dem Antrag privat finanziert wurden, werden diese von der Pflegekasse nicht ersetzt.

 
 
 

Wissenswertes

Über die PflegegradePflegegrad RessourcenPflegeleistungen der PflegegradeSpezielle PflegesituationenÜber die Pflegestufen
Pflegegrad 1Antrag PflegegradGesamtübersicht PflegeleistungenPflege und Pflegegrad nach SchlaganfallPflegestufe 0
Pflegegrad 2Antrag Höherstufung PflegegradPflegegeldPflege und Pflegegrad bei ParkinsonPflegestufe 1
Pflegegrad 3Widerspruch PflegegradPflegehilfsmittelPflege und Pflegegrad bei ADHSPflegestufe 2
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