Pflegestufe Widerspruch

Ein Antrag auf Pflegebedürftigkeit bedeutet keinesfalls eine reibungslose Bewilligung der passenden Pflegestufe. Wir informieren Sie über die Möglichkeit, gegen die Ablehnung einer Pflegestufe Widerspruch einzulegen.

Menschen, die aufgrund von körperlichen oder geistigen Einschränkungen im Alltag auf Hilfe durch Angehörige oder eine Pflegefachkraft angewiesen sind, können bei ihrer Pflegeversicherung einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit stellen. Mithilfe eines medizinischen Gutachtens prüft die Pflegeversicherung, inwieweit der Antragsteller der Pflege und Versorgung durch Dritte bedarf und stuft ihn in eine von insgesamt vier Pflegestufen ein. Nicht immer jedoch entspricht die Zuordnung der Pflegeversicherung dem tatsächlichen Pflegebedarf. Mit einem begründeten Widerspruch können Sie erreichen, dass Ihrem Antrag auf eine Pflegestufe doch noch stattgegeben wird. Nachfolgend lesen Sie, was Sie bei der Erstellung eines Widerspruchs beachten müssen.

 
Erfolgreich einen Pflegegrad Widerspruch erreichen
 

Zum 1. Januar 2017 wurden die Pflegestufen durch fünf neue Pflegegrade ersetzt. Durch diese Erneuerung kommt es zu Veränderungen bei der Vergabe von Leistungen der Pflegeversicherung.

Warum werden Anträge auf eine Pflegestufe abgelehnt?

Die Pflegeversicherung selbst bekommt den Antragsteller, d. h. die pflegebedürftige Person, nie persönlich zu Gesicht. Die Grundlage, auf der eine Bewilligung bzw. Ablehnung eines Antrags auf Pflegebedürftigkeit erstellt wird, ist stets das Gutachten, welches die Pflegeversicherung beim Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) in Auftrag gibt. Dieses gibt der Pflegeversicherung Aufschluss darüber, als wie selbstständig eine pflegebedürftige Person eingeschätzt wird und in welchem Maß sie Unterstützung im Alltag benötigt.

Die Erstellung des Gutachtens erfolgt wiederum auf der Grundlage eines Besuchs bei dem Versicherungsnehmer, der den Antrag gestellt hat. In der Regel besucht ein Mitarbeiter des MDK diesen zu Hause, wo er ihn in seinem gewohnten Umfeld erleben kann. Der Besuch dient einer Einschätzung der körperlichen und geistigen Verfassung des Versicherungsnehmers, und überprüft zudem den täglichen Pflegebedarf. Um diesen zu ermitteln, werden insgesamt vier Kategorien abgefragt, die für die Vergabe einer Pflegestufe ausschlaggebend sind:

  • Körperpflege: Waschen, Duschen/Baden, Haarwäsche, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung
  • Ernährung: Zubereitung und mundgerechte Bereitstellung bzw. Aufnahme der Nahrung
  • Mobilität: Aufstehen, Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
  • Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigung der Wohnung, Spülen, Aufräumen, Wechseln der Bettwäsche, Waschen, Beheizen der Wohnräume

Dabei werden die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität unter den Begriff der Grundpflege zusammengefasst. Um eine Pflegestufe zu erhalten, müssen sowohl im Bereich der Grundpflege als auch in hauswirtschaftlichen Belangen ein bestimmter Zeitaufwand pro Tag festgestellt werden. So müssen z. B. mindestens 45 Pflegeminuten im täglichen Durchschnitt benötigt werden, um überhaupt in eine der Pflegestufen eingeordnet werden zu können.

Oftmals werden Pflegestufen abgelehnt oder eine zu niedrige Pflegestufe bewilligt, weil das Gutachten des MDK nicht mit dem tatsächlichen Pflegeaufwand übereinstimmt. Ein Grund dafür ist, dass der Mitarbeiter des MDK den Antragsteller nur für einen kurzen Moment erlebt und sein Urteil aufgrund dieser Begegnung fällt. Wenn der Versicherungsnehmer am Tag des Gutachterbesuchs z. B. sehr wach und fit war und sich von seiner besten Seite zeigen wollte, kann schnell ein falscher Eindruck entstehen.

So legen Sie bei der Pflegeversicherung Widerspruch ein

Wenn Sie in Ihrem Briefkasten einen Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung finden, ist es wichtig, dass Sie schnell eine Entscheidung treffen und ins Handeln kommen. Sie haben nach dem Zugang des Schreibens in der Regel genau vier Wochen Zeit, um Widerspruch einzureichen. Diese Maßnahme können Sie ergreifen, wenn Ihr Antrag entweder gänzlich abgelehnt wurde, oder wenn Sie nicht einverstanden mit der zugeteilten Pflegestufe sind. Wenn Sie unsicher sind, ob ein Widerspruch gerechtfertigt ist, sollten Sie sich von erfahrenen Fachleuten beraten lassen – diese können Ihnen auch bei der Formulierung Ihres Widerspruchs helfen und stehen Ihnen mit hilfreichen Ratschlägen zur Seite.

Der erste Schritt, den Sie unternehmen sollten, ist die schriftliche Einreichung eines Schreibens, in dem Sie angeben, dass Sie der Ablehnung widersprechen und eine Begründung Ihres Widerspruchs nachreichen. Sollte Ihnen das Gutachten nicht zugesandt worden sein, beantragen Sie mit dem ersten Schreiben dessen Zusendung. Bei der Formulierung des Widerspruchs muss beachtet werden, dass nur der Versicherungsnehmer selbst den Widerspruch einlegen darf und diesen auch selbst unterschreiben muss. Ist er dazu körperlich oder geistig nicht mehr in der Lage, kann eine vertretungsberechtigte Person den Widerspruch in seinem Namen einreichen.

Sobald Ihnen das Gutachten vorliegt, können Sie dieses als Grundlage für Ihren Widerspruch verwenden. Lesen Sie das Gutachten sorgfältig durch und vergleichen Sie es mit Ihren eigenen Aufzeichnungen. Im besten Fall haben Sie das Pflegetagebuch, das Sie vor der Begutachtung durch den MDK geführt haben, weitergeführt und können nun auf umfassende Aufzeichnungen des täglichen Pflegeaufwands zurückgreifen. Wir empfehlen Ihnen, ein Dokument zu erstellen, das sämtliche Punkte des Gutachtens mit Ihren eigenen Notizen vergleicht. Auf diese Weise können Sie eventuelle Diskrepanzen herausstellen und eine neue Begutachtung erreichen, die, sofern das erste Gutachten tatsächlich nicht den Tatsachen entsprach, dazu führen sollte, dass Sie die richtige Pflegestufe erhalten.

 
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