Pflegestufe abgelehnt

Einen Antrag auf eine Pflegestufe lehnt die Pflegeversicherung häufig zunächst einmal ab. Auch die Anerkennung einer zu niedrigen Pflegestufe kann vorkommen. Hier erfahren Sie, wie Sie im Falle einer Ablehnung vorgehen!

Die Vergabe von Pflegestufen wird von den gesetzlichen bzw. privaten Pflegeversicherungen geregelt und ermöglicht pflegebedürftigen Versicherungsnehmern, ihren Alltag zu entlasten. Dies geschieht mithilfe von finanziellen Leistungen, also einem Pflegegeld, oder sogenannten Pflegesachleistungen. Bevor jedoch finanzielle Zuschüsse in Anspruch genommen werden können, müssen Pflegebedürftige oder ein vertretungsberechtigter Angehöriger einen Antrag bei der Pflegeversicherung auf eine entsprechende Pflegestufe stellen. Das dreistufige Pflegestufensystem wurde allerdings zum 01. Januar 2017 von den fünf neuen Pflegegraden abgelöst, die seitdem die Leistungen der Pflegeversicherung im Pflegefall regeln.

Im Anschluss an den Eingang des Antrags auf eine Pflegestufe bei der Pflegeversicherung muss diese zunächst ermitteln, wie hoch der Grad der Pflegebedürftigkeit des Antragstellers tatsächlich ist. Zu diesem Zweck erstellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) im Auftrag der Pflegeversicherung ein Gutachten, in dem er den Pflegeaufwand und die Minuten, die im täglichen Durchschnitt für die Pflege und Versorgung notwendig sind, errechnet. Während eines Besuchs beim Antragsteller dokumentiert der Gutachter seinen Eindruck des Versicherungsnehmers und beurteilt dessen verbleibende Fähigkeit, seinen Alltag eigenständig zu gestalten. Dabei wird jede Hilfestellung, die am Tag vonnöten ist, minutiös festgehalten. Aufgrund dieses Gutachtens ermittelt die Pflegeversicherung, welche der insgesamt vier Pflegestufen auf den Antragsteller zutrifft. Oftmals erhalten Pflegebedürftige jedoch nicht die ihnen zustehende Pflegestufe, oder werden von der Pflegeversicherung gänzlich abgelehnt.

Faktoren, die eine Ablehnung der Pflegestufe zur Folge haben können

Die Berechnung von Pflegestufen richtet sich nach dem täglichen Zeitaufwand, der für die Versorgung einer pflegebedürftigen Person eingesetzt werden muss. Ausschlaggebend für die Einteilung in eine der vier Pflegestufen 0, 1, 2 und 3 ist dabei die Gesamtzahl der Minuten, die im täglichen Durchschnitt benötigt werden, um den Versicherungsnehmer umfassend zu versorgen. Über diese Gesamtsumme hinaus kann zudem das Verhältnis zwischen der Zeit, die für die Grundpflege (diese umfasst sämtliche Hilfestellungen im Bereich der Körperpflege, Ernährung und Mobilität) benötigt wird, und die der gesamten täglichen Pflegezeit, die Einordnung in eine Pflegestufe beeinflussen.

Welcher Pflegestufe der Antragsteller dann zugeordnet wird, hängt von der Gesamtzahl der täglichen Pflegeminuten ab, die im Rahmen des Gutachtens ermittelt wird. Folgende Abstufungen werden bei der Vergabe der Pflegestufen angesetzt:

  • Pflegestufe 0: Mindestpflegezeit von 45 Minuten am Tag
  • Pflegestufe 1: Mindestpflegezeit von 90 Minuten am Tag, davon 45 Minuten für die Grundpflege
  • Pflegestufe 2: Mindestpflegezeit von 180 Minuten am Tag, davon 120 Minuten für die Grundpflege
  • >Pflegestufe 3: Mindestpflegezeit von 300 Minuten am Tag, davon 240 Minuten für die Grundpflege

Liegt der tägliche Pflegeaufwand laut Gutachten unter 45 Minuten, wird der Antrag auf eine Pflegestufe abgelehnt, weil die Mindestsumme nicht erreicht wird. Doch auch wenn eine Pflegestufe zuerkannt wird, kann es sich um zu niedrige Leistungen handeln. Der Hauptgrund für eine nicht den Tatsachen entsprechende Einschätzung durch den MDK kann darin liegen, dass der Gutachterbesuch nicht mehr ist als eine Momentaufnahme, die den Status Quo eines einzigen Tages festhält. Werden also beispielsweise nicht alle Pflegevorgänge dokumentiert oder falsche Zeiten festgehalten, kann die Einordnung in eine zu geringe Pflegestufe erfolgen.