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Der Anspruch auf Pflege2018-05-25T15:22:57+00:00

Wird ein Pflegeantrag oder eine Höherstufung abgelehnt, so gibt es oftmals böses Blut, denn der Antragsteller glaubt einen Anspruch auf die begehrte Leistung zu haben. Doch bevor man sich hier in einen Rechtsstreit stürzt, sollte man noch einmal gründlich prüfen, wie sich der Anspruch auf Pflegeleistungen bei den einzelnen Pflegegraden bemisst. Die neuen Instrumente der Begutachtung machen eine solche Prüfung auch für den juristischen Laien durchführbar.

Einen Anspruch auf Pflege hat jeder Bürger, der innerhalb der letzten zehn Jahre mindestens zwei Jahre lang in eine Pflegeversicherung eingezahlt hat. Und das sind heutzutage fast alle Erwachsenen, denn wie die Krankenversicherung ist auch die Pflegeversicherung in Deutschland Pflicht. Jede Krankenversicherung bietet als Selbstverständlichkeit auch eine Pflegeversicherung an; in vielen Fällen überschneiden sich die Leistungen und werden nach bestimmten Vorschriften zwischen den Sektoren aufgeteilt. Grundsätzlich gilt, dass die Krankenkasse für die medizinische Behandlungspflege zuständig ist, während die alltägliche Versorgung eines Kranken, etwa durch einen Pflegedienst oder einen Angehörigen, über die Pflegeversicherung vergütet wird.

Der Pflegeanspruch auf dem Prüfstand der Praxis

Soweit, so gut. Doch den allgemeinen Pflegeanspruch in die Praxis umzusetzen, erweist sich oft als problematisch. Immer wieder kommt es vor, dass Pflegeanträge oder Anträge auf Höherstufung eines Pflegegrades abschlägig beschieden werden und dass die Betroffenen und/oder ihre Angehörigen das als sehr ungerecht empfinden. Sie glauben, einen Anspruch auf die von ihnen beantragte Leistung zu haben, aber der Gutachter sieht das anders. Natürlich hat man in solchen Fällen die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Pflegebescheid einzulegen, und wenn das nichts hilft, auch Klage zu erheben. Doch bevor man einen Rechtsstreit lostritt, sollte man sich gründlich informieren, ob die Unzufriedenheit mit einem Pflegebescheid auch begründet ist. In der Pflege geht es schließlich nicht um einen pauschalen Anspruch, auf den jeder pochen kann, sondern um die Zuordnung eines konkreten Falles zu den gesetzlich definierten Pflegegraden.

In der ersten Wut und Enttäuschung über eine Ablehnung ist man stets geneigt, an ein Fehlurteil oder gar an eine Böswilligkeit des betreffenden Gutachters zu glauben. Doch so einfach liegen die meisten Fälle nicht. Natürlich sind schon Fehlurteile vorgekommen. Die Pflegeversicherung ist noch relativ jung, viele Regelungen waren anfangs lückenhaft. Über Jahre mussten sie nachgebessert und an die Praxis angepasst werden, was nicht selten unter Widerständen und menschlichen Irrtümern vonstatten ging. Doch es wurde und wird daran gearbeitet, immer mehr Pflegefälle aus der Praxis in die Definitionen der Gesetzestexte einzubeziehen. Gerade das jüngste, Anfang 2017 in Kraft getretene Pflegestärkungsgesetz war ein Meilenstein auf diesem Weg: Damit wurden nicht nur die einzelnen Module und Gradeinteilungen in der Pflege grundlegend erweitert und differenziert, es wurde auch eine völlig neue Definition der Pflegebedürftigkeit entwickelt.

Genaue Prüfung vor einem Widerspruch

Das bedeutet zugleich aber auch, dass das Pflegerecht immer komplizierter und schwerer durchschaubar wird. Für den, der einen Pflegeantrag stellen will, kommt es nun darauf an, sich schon beim Abfassen desselben auf die neuen Bedingungen einzustellen. Eine umfassende Vorinformation ist nötig, um den angemessenen Pflegegrad herauszufinden und im Antragsformular korrekt zu begründen; in schwierigen Fällen ist sogar eine professionelle Beratung geboten. Oft scheitert ein Antrag einfach daran, dass ein Sachverhalt falsch gewichtet oder missverständlich formuliert wird. Bei sorgfältigerer Formulierung könnten viele Ablehnungen und Komplikationen vermieden werden.

 
Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen
 

Wenn es dennoch zur Ablehnung kommt, muss man als Erstes deren Gründe herausfinden. Hierzu benötigt man das Pflegegutachten, das man bei der Pflegekasse anfordern kann. Anhand des Gutachtens sollte man Punkt für Punkt prüfen, wie der Pflegeanspruch bewertet wurde, und diese Bewertung sowohl mit den gesetzlichen Vorgaben vergleichen als auch mit dem realen Pflegealltag.
Eine solche Prüfung ist nicht immer leicht, aber man kann sich dabei Hilfe suchen, nicht nur bei den einschlägigen Organisationen und Beratungsstellen, sondern auch im Internet: Mehrere Portale bieten exakte Pflegegradrechner an, mit denen man die vorliegende Bewertung Punkt für Punkt nachvollziehen kann. Und manchmal sind es wirklich nur ein, zwei Punkte, die über den festgesetzten Pflegegrad entscheiden. Vielleicht hat der Gutachter etwas übersehen oder versehentlich falsch bewertet? Das wäre kein Wunder bei einem derart komplizierten Fragenkatalog. Wenn sich hier auch nur eine Ungereimtheit ergibt, wenn auch nur ein Detail anfechtbar ist, hat man gute Karten für einen Widerspruch bzw. eine Höherstufung. Doch mitunter wird man auch selbst einsehen müssen, dass ein Pflegeanspruch nicht oder zumindest noch nicht berechtigt ist.

Die Zeit kann vieles regulieren

Oft arbeitet die Zeit für den Pflegebedürftigen. Es dauert Wochen, bis ein Antrag bearbeitet wird; währenddessen kann sich der Pflegebedarf des Betroffenen deutlich erhöhen. In solchen Fällen ist ein Folgeantrag der einfachste Weg, um bestehende Differenzen auszuräumen. Das gilt besonders für den Fall, dass ein niedrigerer Pflegegrad bewilligt wurde als beantragt.
Es ist nicht leicht, sich im Dschungel des neuen Pflegerechts durchzufinden. Aber es lohnt sich, den jeweils konkreten Pflegeanspruch zu hinterfragen, damit man im Pflegefall die adäquate Hilfe und Vergütung bekommt.

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